L’autorisation de cumul est délivrée pour une durée maximale d’un an, renouvelable sur demande de l’intéressé(e). 

  VOTRE SITUATION
Nom             Prénom       

No d’agent       

Agent : 	titulaire	 stagiaire	corps        grade      

	 non titulaire

Quotité temps de travail      	

Unité/serviceUMR 6524

Nom du directeur      		

L’unité/service a-t-il déjà des liens avec l’organisme considéré :  oui 	 non 
Si oui, lesquels ?     

  EMPLOI PRINCIPAL OCCUPE AU CNRS
Fonctions exercées     

Section/BAP      		

  PROJET DE CUMUL AVEC UNE ACTIVITE ACCESSOIRE
  Toutes les rubriques doivent obligatoirement être complétées 

A – Description de l’activité envisagée

Nom, statut et secteur d’activité de l’organisme     

Adresse      

Nom du correspondant       

Téléphone       

Nature de l’activité accessoire envisagée :

 Expertise ou consultation auprès d’une entreprise ou d’un organisme privés  
 Enseignements ou formations
 Activité d’intérêt général auprès d’une personne privée à but non lucratif 1
 Activité d’intérêt général exercée auprès d’une personne publique 1 et  
 Mission d’intérêt public de coopération internationale ou auprès d’organismes d’intérêt général à caractère international ou d’un État étranger pour une durée limitée […] 1
 Travaux d’extrême urgence dont l’exécution immédiate est nécessaire pour prévenir des accidents imminents ou organiser des mesures de sauvetage
 Travaux ménagers de peu d’importance réalisés chez les particuliers
 Activité agricole
 Activité de conjoint collaborateur au sein d’une entreprise artisanale ou commerciale
 Aide à domicile à un ascendant, à un descendant, à son conjoint, au partenaire liée par un PACS ou au concubin, permettant à l’agent de percevoir, le cas échéant, les allocations afférentes à cette aide

Teneur précise de l’activité accessoire envisagée      

Date de début 0 	Date de fin 3 

Durée, périodicité de l’activité accessoire et horaires approximatifs       

Condition de rémunération de l’activité :  salaires     honoraires

Exercez-vous déjà une ou plusieurs activité(s) accessoire(s) ?   oui	 non 

En cas de réponse positive, veuillez décrire précisément ces activités (nature, caractère public ou privé, durée, périodicité, etc.)      

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
que vous souhaitez porter à la connaissance de l’administration
     

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné Nom       Prénom      

Souhaitant cumuler mon activité principale avec une activité accessoire pour le compte de (nom et coordonnées de l’entreprise ou de l’organisme)       

Déclare sur l’honneur ne pas être chargé(e), dans le cadre de mon activité principale de la surveillance ou de l’administration de cette entreprise ou de cet organisme, au sens de l’article L.432-12 du code pénal. 

Fait à Clermont Ferrand, le      

Signature 

B – Avis du supérieur hiérarchique sur la demande

 Avis favorable

 Avis défavorable 
(préciser les motifs)
     

Date       

	Signature 
		(Identité et fonctions du responsable)

  DECISION DE L’ADMINISTRATION DU CNRS

 Avis favorable

 Avis défavorable 
(préciser les motifs)
     

Fait à      , le      

								Pour le président du CNRS, 
	Et par délégation

	Le (la) délégué(e) régional(e)

Important :
En cas de changement substantiel dans les conditions d’exercice ou de rémunération de l’activité faisant l’objet de cette demande d’autorisation, il sera considéré que vous exercez une nouvelle activité, et vous devrez formuler une nouvelle demande d’autorisation. 

L’autorisation que vous sollicitez n’est pas définitive. L’autorité dont vous relevez peut s’opposer à tout moment à la poursuite d’une activité qui a été autorisée, si : 
- l’intérêt du service le justifie, 
- les informations sur le fondement desquelles l’autorisation a été donnée apparaissent erronées, 
- l’activité autorisée perd son caractère accessoire.